Аавын даатгалын нөхөн төлбөр олгохгүй нөхцөлүүд:

• Даатгалын гэрээ байгуулснаас хойш хүлээлгийн хугацааны дотор даатгалын тохиолдол болсон
• Даатгалын үнэлгээний хязгаараас хэтэрсэн бол хэтэрсэн дүн
• Даатгуулагч мансууруулах бодис хууль бусаар хэрэглэсэн нь даатгалын тохиолдол болох орчин нөхцөлийг бий болгосон бол
• Даатгалын гэрээний хугацаа дууссаны дараа даатгалын тохиолдол бий болсон /даатгуулагч хүнд өвчин туссан, амь насаа алдсан, гэнэтийн ослын эмчилгээний зардал гарсан
• Хуульд заасан бусад

Амь нас, хүнд өвчний хамгаалалтын хувьд даатгуулагч гэрээ байгуулахаас өмнө дор дурдсан нөхцөл байдалтай байсан бөгөөд энэ нь даатгалын тохиолдол болох шалтгаан болсон бол даатгалын тохиолдолд тооцохгүй ба нөхөн төлбөр олгохгүй. Үүнд:

• Элэгний В, С вирус тээгчийн улмаас эмнэлэг диспансерын хяналтад байдаг
• ДОХ-оор өвчилсөн, ХДХВ-ийн халдвар авсан нь тогтоогдсон
• Бэлгийн үү /Папиллома вирусын халдвар/, ДОХ-оор өвчилсөн, ХДХВ-ийн халдвар авсан нь тогтоогдсон
• Судасны цүлхэн, судасны нарийсал, зүрхний олдмол болон төрөлхийн гажиг, зүрхний дутагдал өвчнөөр оношлогдож байсан
• Элэгний үйл ажиллагааны хүнд дутагдал, хатуурал өвчнөөр оношлогдож байсан
• Бөөрний архаг дутагдал өвчнөөр оношлогдож байсан
• Судасны түгээмэл хатуурал өвчнөөр оношлогдож байсан
• Тархины цус багасах дайрлага /TIA / харвалт, тархины хавдар өвчнөөр оношлогдож байсан
• Цусны өвчин, хүнд цус багадалт, коллаген –дархлааны өвчин, системийн чонон хөрвөс өвчнөөр оношлогдож байсан
• Ясны чөмөгний хүнд үрэвсэл өвчнөөр дахилттай оношлогдож байсан
• Хорт хавдар өвчнөөр оношлогдож байсан
• Манас таталт, оюуны хомсдол, сэтгэхүйн болон сэтгэцийн өвчин тухайлбал шизофрени, үечилсэн гутрал, сэтгэлийн хэт хөөрөл өвчний улмаас эмчийн хяналтад байдаг, тархины гэмтлээс гаралтай хүндрэлүүд мөчдийн саа өвчнөөр оношлогдож байсан
• Хоол боловсруулах эрхтний архаг хүнд өвчнөөр оношлогдож байсан
• Согтууруулах ундаа, мансуурах бодис болон эмэнд донтох өвчнөөр оношлогдож байсан
• Даатгуулагч мансууруулах бодис хууль бусаар хэрэглэдэг нь тогтоогдсон
• Жилд 1-с дээш удаа давтагддаг хүнд хэлбэрийн Астма, архаг гуурсан хоолойн бөглөрөлтөт үрэвсэл, архаг сүрьеэ, уушги тайруулсан, мэргэжлийн шалтгаант уушгины архаг өвчнөөр оношлогдож байсан
• Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь хэмжээ, хугацаа тогтоолгосон

Амь нас, гэнэтийн ослын хамгаалалтын хувьд дараах үйлдэл, шалтгааны улмаас бий болсон тохиолдлыг даатгалын тохиолдолд тооцохгүй бөгөөд нөхөн төлбөр олгохгүй. Үүнд:

• Даатгуулагч амиа хорлосон, даатгуулагч санаатайгаар эд эрхтнээ гэмтээснээс
• Даатгалын гэрээ эзэмшигч, эсхүл бенефишер даатгуулагчийн амь насыг санаатай хохироосон
• Мансууруулах бодис, сэтгэцэд нөлөөлөх, гүн хордлогод оруулах эм бэлдмэлийг эмчийн заалтгүй хэрэглэсний улмаас
• Цөмийн дэлбэрэлтийн үйлчлэл, цацраг идэвхит бодисын тархалт, хордлогын улмаас
• Дайн байлдааны үйл ажиллагаанд оролцсоны улмаас
• Нийтийг хамарсан үймээн самуунд оролцсоны улмаас
• Зам тээврийн ослоос бусад хууль бус үйлдэлд оролцсоны улмаас

Гэнэтийн ослын хамгаалалтын хувьд дараах эмчилгээ үйлчилгээний зардалд нөхөн төлбөр олгохгүй:

• Гуравдагч этгээдээс төлсөн төлбөр
• Даатгалын гэрээний үйлчлэх бүс нутгаас гадна даатгалын тохиолдол бий болсон
• Улсын эрүүл мэндийн даатгалын хөнгөлөлт болон бусад даатгалын компаниас авсан нөхөн төлбөрийн зардал
• Тухайн гэмтлийн оношилгоо, эмчилгээний тогтоосон стандартын дагуу хийгдээгүй эмчилгээ, үйлчилгээний зардлууд
• Даатгалын хамгаалалтад хамаарагдахгүй төлбөрүүд болон ЭМД-ын гэрээний хугацаа дууссаны дараа авсан эмчилгээ, үйлчилгээний зардал
• Гоо сайхны пластик хагалгаа, эмчилгээний зардал
• Биологийн идэвхит бүтээгдэхүүн, эрдсийн болон органик бүтээгдэхүүнүүд /оношийн дагуу эмчилгээний зорилгоор эмчийн жороор хэрэглэсэн эрдсийн бэлдмэлүүд, ашигтай бактери хамаарахгүй/, хоол хүнс, хүнсний нэмэлт бүтээгдэхүүнүүд мөн ам зайлах, шүдний оо, халдваргүйжүүлэх үрэл болон цацлага
• ЭМЯ-аас зөвшөөрөлтэй licemed программд бүртгэлгүй эм тарианы зардал
• Аюултай спортын төрлөөр /уулын болон шүхрийн спорт, ууланд авирах, дельтаплан, агаарын бөмбөлгөөр хөөрөх, агаарын чөлөөт уналт, морины саадтай харайлт, цанаар харайх, усны цана, тээврийн хэрэгслээр уралдах, ан хийх, хоккей, тэшүүр, регби, агаарын тээвэр (болон аеронавтикийн зориулалттай хэрэгслээр) тусгай зөвшөөрөлтэй иргэний агаарын тээврээр хөлс төлж зорчихоос бусад тохиолдол/ хичээллэх үед бэртэж гэмтсэн, хөдөлмөрийн чадвараа алдалтаас шалтгаалсан эмчилгээ, үйлчилгээний зардал
• Урьд өмнө бий болсон өвчин, гэнэтийн ослын улмаас үүдэлтэй бэртэл гэмтлийн эмчилгээ оношилгооны зардал